A 6ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios (TJDFT) confirmou, por unanimidade, a condenação da Central Nacional Unimed, que deverá ressarcir os valores pagos por uma beneficiária e indenizá-la por danos morais. A paciente, grávida de gêmeos e em condição de risco devido à diabetes gestacional, não teve autorização para exames, procedimentos e internação por parte do plano de saúde.
O processo revelou que a autora estava em uma gravidez de alto risco, o que exigia acompanhamento especial com exames, parto por cesariana e laqueadura tubária. No entanto, esses procedimentos foram negados pela operadora, levando a paciente a custeá-los por conta própria. Além disso, houve um atraso de cinco horas para a liberação da internação no dia do parto.
Em sua defesa, a Unimed afirmou que a negativa ocorreu somente em casos fora da área de cobertura do plano, que era municipal. A operadora alegou que disponibilizou uma rede credenciada para a beneficiária e que a realização de procedimentos de forma particular não era justificável, visto que ela tinha acesso a essa rede. A Unimed também argumentou que os médicos e clínicas credenciados possuem suas próprias agendas, o que pode influenciar nos prazos de atendimento.
No entanto, a relatora do caso destacou que, apesar das indicações feitas pela Unimed, os prestadores credenciados recusaram realizar os exames solicitados pela autora em diversas ocasiões. A análise dos documentos demonstrou que a paciente arcou com despesas médicas que, pelo contrato do plano de saúde, deveriam ter sido cobertas pela operadora.
Diante da falta de atendimento, a autora buscou auxílio no Hospital Regional de Santa Maria. A relatora apontou que a paciente enfrentou uma verdadeira peregrinação por diversas localidades do Distrito Federal e entorno, incluindo clínicas em Sobradinho, Taguatinga, Riacho Fundo e Novo Gama (GO), sem conseguir o atendimento necessário.
A magistrada entendeu que a conduta da operadora em não fornecer os serviços contratados configurou falha na prestação de serviço, o que resultou na obrigação de reembolsar os valores pagos pela paciente. Também ressaltou que os procedimentos tinham custos elevados para a situação financeira da autora, gerando grande sofrimento para ela e sua família. A recusa em autorizar o atendimento médico essencial violou os direitos da beneficiária, caracterizando, assim, danos morais.
A operadora foi condenada a reembolsar as despesas médicas da autora, descontado o valor da coparticipação, além de pagar uma indenização por danos morais no valor de R$ 10 mil.
Para mais detalhes, consulte o processo: TJDFT 0709029-49.2023.8.07.0004.
Assessoria de Imprensa
