Negativa de Cobertura de Plano de Saúde: Conheça Seus Direitos
Enfrentar uma enfermidade já desafia qualquer pessoa, mas lidar com uma negativa de cobertura de plano de saúde em um momento de urgência torna a situação desesperadora. Infelizmente, muitas operadoras negam tratamentos sob a alegação de que o procedimento está fora do Rol da ANS ou que o contrato possui carências. Por esse motivo, o consumidor deve entender que a legislação brasileira e os tribunais impedem condutas abusivas.
Certamente, a Constituição garante a saúde como um direito fundamental. Afinal, o beneficiário busca segurança ao contratar um convênio e não pode sofrer com o cancelamento unilateral ou a recusa de atendimento essencial. Dessa forma, este guia explica como você deve agir para garantir seu tratamento e como a justiça intervém de forma imediata através de liminares.
1. Por que as operadoras negam a cobertura?
As empresas costumam utilizar justificativas técnicas para recusar exames ou cirurgias. Nesse sentido, o argumento mais comum defende que o procedimento não consta no Rol da ANS. Contudo, a justiça brasileira entende que essa lista possui caráter apenas exemplificativo. Isso significa que, se o médico fundamentar a indicação, o plano deve cobrir o tratamento, mesmo que a agência reguladora não o liste explicitamente.
Veja outros motivos frequentes de abuso:
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Prazos de Carência em Urgência: A lei estabelece apenas 24 horas de carência para casos de emergência.
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Doenças Preexistentes: O plano não pode recusar atendimento de urgência usando esta justificativa.
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Tratamentos de Alto Custo: As operadoras devem cobrir medicamentos oncológicos ou cirurgias complexas conforme a prescrição médica.
2. O Cancelamento Unilateral: Quando a empresa age ilegalmente?
Além da negativa de cobertura de plano de saúde, o cancelamento inesperado do contrato gera grande insegurança. De fato, a Lei 9.656/1998 proíbe a operadora de rescindir o contrato unilateralmente sem uma justificativa grave. Dessa maneira, a rescisão só vale em casos de fraude ou inadimplência superior a 60 dias, desde que a empresa notifique o consumidor formalmente com 10 dias de antecedência.
Portanto, se a operadora interrompeu seu plano durante um tratamento contínuo ou sem aviso prévio, ela praticou um ato abusivo. Inclusive, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou o entendimento de que a vida do paciente prevalece, o que impede o corte do serviço durante tratamentos de saúde ativos.
3. Medidas Judiciais: A Força da Liminar
Se você recebeu uma negativa de cobertura de plano de saúde, exija imediatamente a recusa por escrito. Assim sendo, com este documento e o relatório médico em mãos, você pode ingressar com uma ação judicial e solicitar uma liminar. Certamente, o juiz pode decidir em poucas horas para que a operadora autorize o procedimento, sob pena de multa diária.
Em suma, o consumidor jamais deve aceitar negativas que coloquem sua vida em risco. Portanto, se o plano violou seu direito à saúde, busque auxílio jurídico para restabelecer o atendimento. Afinal, o convênio deve priorizar a vida, e a lei garante que as empresas cumpram essa promessa com excelência e rapidez.
Sobre o Autor: Dr. Cláudio Manoel Molina Boriola é advogado e fundador da Boriola Advocacia. Especialista em Direito à Saúde e Defesa do Consumidor, atua com foco na reversão de negativas de cobertura e na manutenção de contratos de saúde para garantir o bem-estar de seus clientes.
Nota Legal e Informativa: Este conteúdo possui caráter meramente informativo. Cada caso de negativa exige uma análise técnica dos relatórios médicos e das cláusulas contratuais. Boriola Advocacia – Dr. Cláudio Manoel Molina Boriola – OAB/SP 371.699.