Descubra seus direitos e como agir ao enfrentar uma negativa de cobertura ou o cancelamento unilateral do plano de saúde, especialmente em momentos de urgência e necessidade médica. Saiba como a legislação protege o consumidor e quais medidas podem ser tomadas para garantir o tratamento adequado e a continuidade do serviço.
A saúde é, sem dúvida, um dos bens mais preciosos que temos. Ao contratar um plano de saúde, esperamos que ele nos forneça segurança e tranquilidade em momentos de necessidade. Contudo, é comum nos depararmos com duas situações que podem trazer grande preocupação: a negativa de cobertura e o cancelamento unilateral do plano de saúde. Ambas podem ocorrer em momentos críticos, quando o consumidor mais precisa de atendimento médico, deixando-o vulnerável e desamparado.
Este artigo visa esclarecer como proceder diante dessas situações, abordando os direitos do consumidor e as medidas cabíveis para enfrentar uma negativa de cobertura ou um cancelamento indevido do plano. Vamos explorar a legislação, os principais motivos alegados pelas operadoras e como se proteger para garantir o atendimento necessário.
O que Fazer em Caso de Negativa de Cobertura
Ao contratar um plano de saúde, o consumidor busca garantir acesso rápido e eficaz a tratamentos médicos. No entanto, não é incomum que as operadoras de saúde neguem cobertura de procedimentos, exames ou tratamentos. Essa prática, além de frustrante, pode colocar a vida e o bem-estar do consumidor em risco.
A Regulação dos Planos de Saúde no Brasil
Os planos de saúde são regulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelece normas para a prestação de serviços de assistência à saúde no Brasil. Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) também se aplica nas relações contratuais entre consumidores e operadoras de saúde.
De acordo com a legislação, os planos de saúde são obrigados a cobrir tratamentos, exames e procedimentos previstos no contrato e na regulamentação da ANS. Isso inclui tratamentos de emergência, que devem ser autorizados imediatamente, independentemente de qualquer formalidade contratual.
Principais Causas de Negativa de Cobertura
A negativa de cobertura pode ocorrer por diversas razões, muitas das quais são abusivas e contrárias aos direitos do consumidor. Algumas das mais comuns são:
- Procedimento fora do rol da ANS: A ANS tem uma lista de procedimentos mínimos obrigatórios, mas alguns planos negam cobertura alegando que o tratamento solicitado não faz parte desse rol. No entanto, a jurisprudência já decidiu que o rol da ANS é exemplificativo, e não taxativo, ou seja, tratamentos fora dessa lista podem ser cobertos em casos específicos.
- Período de carência: O plano de saúde pode estipular prazos de carência para determinados tratamentos. No entanto, em casos de urgência e emergência, o consumidor tem direito à cobertura integral após 24 horas da contratação, mesmo que o período de carência não tenha sido cumprido.
- Doenças preexistentes: Outro motivo frequente de negativa é a alegação de que o procedimento está relacionado a uma doença preexistente. Porém, o plano de saúde ainda é obrigado a cobrir atendimentos de urgência e emergência, independentemente da existência de doenças anteriores.
- Falta de cobertura contratual: Os planos podem alegar que o procedimento solicitado não está previsto no contrato. No entanto, é necessário analisar com cautela, pois a ausência de cobertura deve ser claramente informada e documentada.
O Que Fazer Diante de uma Negativa de Cobertura?
Se você enfrentar uma negativa de cobertura, é fundamental seguir alguns passos para garantir que seus direitos sejam respeitados:
- Solicite a negativa por escrito: A operadora deve fornecer a justificativa da negativa de cobertura por escrito, indicando o motivo e a base legal ou contratual.
- Consulte a legislação e o contrato: Verifique se a negativa está de acordo com o contrato e as normas da ANS. Caso contrário, o consumidor pode questionar a decisão.
- Busque a ANS e o PROCON: O consumidor pode registrar uma reclamação junto à ANS ou ao PROCON para buscar uma solução administrativa.
- Ação judicial: Em casos urgentes, o consumidor pode ingressar com uma ação judicial, solicitando uma liminar para garantir o atendimento imediato. A Justiça tem sido bastante favorável aos consumidores em situações de negativas abusivas.
Jurisprudência Favorável ao Consumidor
A Justiça tem protegido o consumidor em casos de negativa de cobertura abusiva. O entendimento consolidado é que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, e que tratamentos não previstos podem ser cobertos quando necessários. Além disso, muitos tribunais têm condenado operadoras ao pagamento de danos morais em razão dos prejuízos causados pela negativa de cobertura.
O que Fazer em Caso de Cancelamento Unilateral
Além da negativa de cobertura, outro problema enfrentado pelos consumidores é o cancelamento unilateral do plano de saúde. Essa prática pode ocorrer em momentos de grande necessidade médica, deixando o consumidor desprotegido.
Regulamentação sobre Cancelamento de Planos de Saúde
Os planos de saúde no Brasil são regulados pela Lei 9.656/1998, que proíbe o cancelamento unilateral do contrato sem justificativa adequada. O cancelamento só pode ocorrer em situações específicas, como inadimplência ou fraude, conforme detalhado abaixo:
Situações em que o Cancelamento é Permitido
- Falta de pagamento: O plano de saúde pode ser cancelado em caso de inadimplência do consumidor, desde que o atraso seja superior a 60 dias dentro de um período de 12 meses. A operadora também deve notificar o consumidor com pelo menos 10 dias de antecedência.
- Fraude: A operadora pode cancelar o plano se houver comprovação de má-fé ou fraude por parte do consumidor no momento da contratação.
Fora dessas situações, o cancelamento é considerado abusivo.
Cancelamento de Planos Coletivos
Os planos de saúde coletivos, contratados por empresas ou associações, podem ser cancelados pela operadora ou pelo contratante. No entanto, os consumidores devem ser notificados previamente e podem, em alguns casos, transferir-se para planos individuais sem novas carências.
O Que Fazer em Caso de Cancelamento Unilateral Injusto?
Se o plano de saúde for cancelado de forma unilateral e abusiva, o consumidor pode:
- Solicitar explicações por escrito: A operadora deve justificar por escrito o cancelamento do plano.
- Verificar a notificação de inadimplência: Certifique-se de que a operadora respeitou os prazos legais de notificação.
- Reclamar à ANS e ao PROCON: Caso o cancelamento seja abusivo, registre uma reclamação junto à ANS e ao PROCON.
- Ação judicial: O consumidor pode recorrer à Justiça para reverter o cancelamento, especialmente se houver necessidade de tratamento médico urgente. É possível solicitar uma liminar para restabelecer o contrato imediatamente.
Jurisprudência sobre Cancelamento Unilateral
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem decidido que o cancelamento unilateral de planos de saúde por inadimplência só é válido quando o consumidor é devidamente notificado. Além disso, a Justiça tem determinado a reintegração do plano em muitos casos, especialmente quando há risco à saúde do consumidor.
Tanto a negativa de cobertura quanto o cancelamento unilateral são práticas que afetam diretamente o direito à saúde do consumidor. A legislação brasileira, juntamente com a jurisprudência, tem se mostrado bastante rigorosa na proteção desses direitos. Se você enfrentar qualquer uma dessas situações, é importante agir rapidamente, buscando informações, registrando reclamações nos órgãos competentes e, se necessário, acionando a Justiça.
A saúde é um direito fundamental, e o consumidor não deve aceitar práticas abusivas que possam comprometer seu bem-estar.
Dr. Cláudio Manoel Molina Boriola, advogado pós-graduado e fundador do escritório Boriola, é especialista em Direito Civil, Consumidor, Processual Civil, Família, Bancário, Imobiliário e Condominial. Oferece assessoria jurídica estratégica e personalizada, com foco em resultados.
