Resposta direta: a Lei nº 9.656/1998 estabelece cobertura obrigatória para atendimentos de urgência e emergência nas hipóteses definidas em seu art. 35-C. Uma negativa deve ser examinada à luz da situação clínica, do tipo e segmentação do plano, das regras contratuais e das normas aplicáveis.
A lei considera emergência, para esse fim, a situação que implique risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente. A legislação também disciplina a cobertura dos casos de urgência previstos no art. 35-C.
Quando houver uma negativa ou atraso de autorização, é importante registrar o ocorrido sem retardar a assistência necessária ao paciente. Guarde protocolos, documentos médicos, horários, justificativas fornecidas pela operadora e comprovantes de eventual atendimento realizado por outro prestador.
Providências úteis:
- Peça e guarde o protocolo da solicitação e da negativa.
- Solicite a justificativa apresentada pela operadora.
- Conserve relatório, declaração e demais documentos médicos relativos à urgência ou emergência.
- Quando pertinente, registre reclamação perante a operadora e a ANS.
- Se houver necessidade de medida imediata ou discussão sobre reembolso e responsabilidade, a situação deve ser analisada individualmente.
Dano moral não é automático. Mesmo quando a negativa é considerada indevida, o Tema 1.365 do STJ estabelece que a simples recusa de cobertura médico-assistencial, por si só, não gera dano moral presumido. É necessário verificar os demais elementos e consequências concretas do episódio.
Fontes oficiais:
Lei nº 9.656/1998 — art. 35-C
ANS — Garantia e prazos de atendimento
STJ — Tema 1.365
Revisado em 12/09/2026. Conteúdo informativo. Situações de urgência e emergência devem ser examinadas conforme as circunstâncias clínicas, contratuais e regulatórias do caso.
Para análise do seu caso concreto, agende uma consulta com um advogado de sua confiança para parecer jurídico.
Este conteúdo tem caráter exclusivamente informativo e educativo. Não constitui consulta jurídica, não gera relação advogado-cliente e não substitui a análise individualizada de um profissional.