Resposta direta: a indicação médica é um elemento essencial, mas nem toda negativa de procedimento é automaticamente ilegal — e, da mesma forma, a operadora não pode recusar cobertura apenas com uma justificativa genérica.
Nos planos sujeitos à Lei nº 9.656/1998, é necessário verificar a segmentação contratada, o procedimento solicitado, as regras de cobertura e o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Para planos novos ou adaptados, o Rol estabelece a cobertura assistencial obrigatória conforme o tipo de plano.
Quando o tratamento ou procedimento prescrito não consta do Rol, a análise não termina aí. A Lei nº 14.454/2022 acrescentou o § 13 ao art. 10 da Lei dos Planos de Saúde e estabeleceu critérios para a cobertura de procedimentos fora do Rol, entre eles a existência de comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendações dos órgãos de avaliação de tecnologias previstos na própria lei.
O que fazer diante da negativa?
- Solicite à operadora a justificativa da negativa e guarde o número do protocolo.
- Conserve a prescrição e peça ao profissional assistente relatório que explique o diagnóstico, a indicação, a necessidade do procedimento e, quando pertinente, os riscos da demora.
- Verifique a cobertura contratual e as regras da ANS aplicáveis ao procedimento.
- Se a negativa permanecer, avalie reclamação perante a ANS e os demais meios administrativos ou judiciais adequados ao caso.
Se a negativa for considerada indevida, eventual indenização por dano moral depende das circunstâncias concretas. No Tema 1.365, o Superior Tribunal de Justiça definiu que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido.
Fontes oficiais:
ANS — Cobertura Assistencial
Lei nº 14.454/2022 — critérios de cobertura fora do Rol
STJ — Tema 1.365
Aprofunde o tema: Negativa de Cobertura de Plano de Saúde: Saiba Como Agir e Seus Direitos.
Revisado em 12/09/2026. Conteúdo informativo. A solução depende das características do contrato, do procedimento indicado e das circunstâncias do caso concreto.
Para análise do seu caso concreto, agende uma consulta com um advogado de sua confiança para parecer jurídico.
Este conteúdo tem caráter exclusivamente informativo e educativo. Não constitui consulta jurídica, não gera relação advogado-cliente e não substitui a análise individualizada de um profissional.